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工傷賠付收條篇一

甲方(賠付方，單位)：沙坪壩區(qū)家具廠,經營者黎。

案情：乙方受重慶天竹人力資源*理有限公司綦江分公司派遣到甲方單位從事木工工作。于20__年9月17日中午12點左右在車間用電鋸鋸木料時，不慎左眼被彈回的木料彈傷。經醫(yī)院診斷為左眼球破裂傷，左眼上、下眼瞼裂傷，右側額部皮膚裂傷，左側頜面部皮膚裂傷。經重慶市綦江區(qū)人力資源和社會保障局于20__年11月18日作出綦江人社傷認決字[20__]1433號認定工傷決定書，又于20__年2月27日綦江區(qū)勞動能力鑒定委員會作出綦勞鑒初字[20__]194號勞動能力鑒定結論通知書，其鑒定結論為：傷殘伍級，無護理依賴，同意配置義眼。

1、甲方向乙方支付工傷賠付費用包括一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘傷補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、傷殘津貼、輔助器具費等及因此次工傷致殘的所有項目及金額共計270500元人民幣(大寫：貮拾柒萬零伍佰元整)。

2、本協(xié)議為工傷傷殘賠付一次性了結依據，雙方均不能因此產生任何糾紛，若一方違反本協(xié)議所產生的一切損失(含費用但不限于)由違約方承擔。

以上協(xié)議是甲乙雙方的真實意思表示。

本協(xié)議一式二份，由甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。共遵執(zhí)行。

甲方：乙方：

x年xx月xx日x年xx月xx日

工傷賠付收條篇二

在生活中，協(xié)議書使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議書可以約束雙方履行責任。擬起協(xié)議書來就毫無頭緒？以下是小編為大家收集的工傷賠付協(xié)議書范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

甲方(單位): xxxxx有限公司,地址:

法定代表人:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: )。

3、本協(xié)議簽訂后 日內,甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),余款人民幣 元(大寫: )于 付清。

4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的'方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章: 乙方簽字:

時間: 時間:

見證人:

附:乙方身份證復印件

工傷賠付收條篇三

一、經本人申請和公司同意后，本人與公司的勞動關系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。

二、向公司出具各項費用及一次性補償金的收款收據，并將醫(yī)療費、護理費、伙食費等各項費用的票據歸還于公司。

三、本人不再以任何理由向公司索要任何費用，不再提起勞動仲裁或訴訟，與公司無任何法律糾紛。

四、本承諾書由###（與本人關系，身份證號碼：###）代為書寫，是本人真實意思的表示。

承諾人：####

代書人：####

承諾時間：##年##月##日

用人單位：_____

勞 動 者：姓名：_____ ，身份證號：_____，電話：_____ 根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳

關于

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________ ，做______________________________ 工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條 經雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________ ;

(4)前述費用計人民幣：_______________。

對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起3日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協(xié)議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(xù)(如工作交接等)。

第五條 勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條 本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經濟損失。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____ 勞動者(簽字)：

經辦人(簽字)：

甲方(單位)：

乙方(雇員)：

1、甲乙雙方此日簽訂的'賠償協(xié)議。

2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

計人民幣 元（大寫： ），由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、

生活

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方（蓋章）簽字： 乙方（手?。┖炞郑?中間人簽字：

日期： 年 月 日

甲方(單位)：貴州青酒集團擴建項目部

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議為工傷賠償協(xié)議。

2、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 12000元(大寫：人民幣 壹萬貳仟元 )，已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

3、經甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣12000元(大寫：壹萬貳仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(蓋章)簽字：

乙方(手印)簽字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

甲方： 公司 乙方： 身份證號：

一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 元、醫(yī)院收據 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。

二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。

三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費、住院費、醫(yī)療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內一次性付清。

四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。

五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的其他各項權利。

七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。

甲 方：

乙 方：

見證人：

年 月 日

工傷賠付收條篇四

法定代表人:

乙方(工人):,男,xx歲,住成都市,身份證號:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: )。

3、本協(xié)議簽訂后 日內,甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),余款人民幣 元(大寫: )于 付清。

4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

9、本協(xié)議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽章:?

乙方簽字:

時間:?

見證人:

工傷賠付收條篇五

負責?人：某某某

地?址：某某某某某某1號樓1單元3樓東戶

聯(lián)系電話：123x8900

被申請人：某某某?男?漢族?某某年1月3日出生

住?址：某某某某某某1號樓1單元3樓東戶

電?話：111x1111?編碼：111x1111

請求事項：

1.?裁定撤銷某勞仲案字?[20_________]第00?號裁決書。

2.?申請費由被申請人承擔。

事實與理由：

被申請人于20_________年3月10日向某某市勞動人事爭議_____委員會（以下簡稱勞動_____委）提出勞動爭議_____申請書，將某某省某某縣二建建設工程勞務有限公司（以下簡稱某某法到庭，勞動_____委審理后，于20_________年4月12日作出某勞仲案字?[20_________]第00號裁決書，裁定由申請人承擔對被申請人的賠償責任。

申請人認為：

1、_____裁決沒有管轄權。

2、_____裁決適用法律錯誤。

3、_____裁決違反法定程序。

申請理由：

1、?_____裁決對申請人無管轄權：

裁決書已經查明如下事實：申請人與某某二建之間存在建筑工程勞務承發(fā)包合作關系，屬于民事法律關系，屬于民事法律規(guī)范調整范疇。某某二建在申請人處承接勞務分包工程過程當中，聘用了被申請人作為建筑工人，被申請人與某某二建之間建立了勞動關系，屬于勞動法律規(guī)范調整范疇。故此，本案應是被申請人與某某二建之間的勞動爭議糾紛，申請人與被申請人之間不存在任何法律關系，故此，_____裁決對申請人沒有管轄權，請人民法院依法予以撤銷裁決書。

2、?裁決書適用法律錯誤：

裁決書依據《工傷_____條例》第三十一條、勞動和社會保障部、建設部《關于印發(fā)建設領域農民工工資支付管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)20_________22號文）（以下簡稱22號文）第九條、第十條之規(guī)定，裁定申請人支付被申請人工傷醫(yī)療費屬于適用法律錯誤。

勞社部發(fā)20_________22號文第一條規(guī)定：“本辦法適用于在中華人民共和國境內的建筑業(yè)企業(yè)(以下簡稱企業(yè))和與之形成勞動關系的農民工?！倍暾埲伺c被申請人之間不存在勞動關系，故此，22號文對申請人并不適用。故此，裁決書適用法律錯誤，作出了錯誤的裁決。

另外，_____裁決中認定申請人與某某二建之間存在未結清的工程款，故此應當在未結清的工程款限額內先行支付被申請人的工傷醫(yī)療費，待結算工程款時，將某某二建應承擔的工傷醫(yī)療費予以扣除。申請人與某某二建之間是否存在未結清的工程款，屬于申請人與某某二建之間的民事爭議事項，屬于民事法律關系范疇，不屬于勞動法律關系范疇。此項認定屬于_____裁決無管轄權的事項，屬于越權認定，應屬無效。

故此，_____裁決錯誤的適用了法律，認定了_____裁決無管轄權的事項，作出了錯誤的裁決，請求人民法院依法明察，裁定撤銷裁決書。

3、?裁決違反法定程序：

20_________年3月29日，申請人根據勞動_____委的開庭通知，依法參與庭審，提出抗辯事項，某某二建沒有到庭，但_____裁決書中并沒有依法將某某二建沒有到庭參加庭審事項予以說明，而是裁定申請人承擔了可能會由某某二建承擔的責任。理由僅僅是因為聯(lián)系不到某某二建，如此認定，于法不合，同時也違反了法定程序。故此，請求人民法院依法明察，依法撤銷裁決書。

此致

某某省某某市中級人民法院

申請人：某某某某某某公司

20_________年某某月某某日

工傷賠付收條篇六

乙方：______，身份證號：____________

乙方為甲方水龍頭生產中心組員工，從事工作，年月日，在工作過程中疏忽造成工傷事故，導致，受傷后，甲方及時將乙方送至順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院治療，經醫(yī)院證明現已康復，醫(yī)療終結。通過勞動能力鑒定，鑒定人傷為十級傷殘。

1、通過勞動能力鑒定，鑒定人傷為十級傷殘。

2、乙方醫(yī)療終結前醫(yī)療費用______元（______千______百______拾______元），由甲方承擔。

3、甲方處于人道主義，根據勞動法規(guī)定，十級傷殘的賠償一次性傷殘補助：______個月工資（已由社保局支付）、由公司支付一次性就業(yè)補助：______個月工資及一次性醫(yī)療補助：______個月工資，按人工傷事故前的平均工資______元/月核計。共支付______個月工資：5×1800=9000元。

4、另支付調養(yǎng)期間的補貼7天×20元/天=140元。

5、總賠付金額為：9000+140=9140元（玖仟壹佰肆拾元正）。

6、乙方從收到甲方上述款日起，甲乙雙方解除勞動合同，雙方不再以此事來追究任何責任，此事終結。

7、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方證明人簽收蓋章后產生法律效力，受法律保護。

甲方法人代表（簽名蓋章）：______乙方：______

甲方見證人簽名：____________

日期：____________日期：____________