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工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇一

被申請(qǐng)人：xx市******有限責(zé)任公司

地址：xx市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：********郵編：1xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇二

被申請(qǐng)人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號(hào) 。

法定代表人：徐xx。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)xx元。

事實(shí)與理由：

此致

連云港市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：楊某

xxx2年 9月 12日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇三

申訴人：×××，身份證號(hào)：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。

被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區(qū))××路(街)××號(hào)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)×××元(已給足的項(xiàng)目可以不寫)。

二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。

………………(其他申訴要求)

n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。

事實(shí)和理由：

申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果(敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。

此致

××省(市)××市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人：___________(簽名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物證__________ 份

3.書證 _________ 份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇四

被申請(qǐng)人：北京市******有限責(zé)任公司

地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)

法定代表人：李**職務(wù)：董事長(zhǎng)

電話：********郵編：xxxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：王**

****年**月**日

附件：**人民法院民事判決書1份

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人：

住所地：

法定代表人：

被申請(qǐng)人：姓名，民族，年月日出生，住省市區(qū)樓室。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法撤銷人仲案字【xxx】第號(hào)仲裁裁決書;

事實(shí)與理由：

區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí)，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【xxx】第2號(hào)仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷。

一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí)，首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見(jiàn)。”

在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的.證據(jù)，公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)年檢材料xxx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”

對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù)，沒(méi)有在取證后征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn)，申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。

該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)年檢材料xxx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)的。工資一項(xiàng)，該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng)，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。

該份證據(jù)為“xxx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“xxx年12月至xxx年5月”。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。

二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。

該份裁決書并無(wú)仲裁員簽名。

綜上，申請(qǐng)人認(rèn)為，【xxx】第號(hào)仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查，撤銷。

此致

中級(jí)人民法院

申請(qǐng)人：

xxx年 月 日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇六

址：×××××××××××× 電

話：×××××××× 被申請(qǐng)人：××××××××× 地

址：××××××××× 法定代表人：×××

電

話：×××××××× 仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)

元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下： 1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元 6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費(fèi)： 9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元 事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年 月 日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇七

被申請(qǐng)人：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

事實(shí)和理由：_________________

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：_________________(簽名或蓋章)

_____________年__________月__________日

附：_________________

一、申請(qǐng)書副本_____份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));

二、證據(jù)__________份;

三、其他材料__________份。

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇八

申 請(qǐng) 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

身份證號(hào)：×××××××××××××××

工作單位：××××××××××××

住址：××××××××××××

電話：××××××××

被申請(qǐng)人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

電話：××××××××

仲裁請(qǐng)求：

裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為×級(jí)傷殘，平均工資為×元/月，申請(qǐng)人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

1.工傷鑒定費(fèi)用為：

2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：×月*×元/月=×元

5.住院伙食補(bǔ)助為：×天*×元/天=×元

6.住院護(hù)理費(fèi)為：×天*×元/天=×元

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

8.交通費(fèi)：

9.住宿費(fèi)：

10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：×月*×元/月=×元

事實(shí)與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

長(zhǎng)沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇九

請(qǐng)求事項(xiàng)：

平均工資5793元×20個(gè)月);

三、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人賠償工傷期間的停工留

薪45000元(4500×10個(gè)月);

四、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付工傷期間的醫(yī)療費(fèi)893.11元及伙食費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3000元。

合計(jì)總金額：223253.11元。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人自3月10日到被申請(qǐng)人處上班，在工廠里一直擔(dān)任技術(shù)工人崗位，申請(qǐng)人的月工資為4500元。自進(jìn)廠以來(lái)，申請(qǐng)人在廠里工作期間一直兢兢業(yè)業(yè)，但在申請(qǐng)人于5月26日工作時(shí)發(fā)生工傷后，申請(qǐng)人多次要求被申請(qǐng)人依法按工傷的相關(guān)規(guī)定，對(duì)申請(qǐng)人予以補(bǔ)償，并補(bǔ)繳工作期間的保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人卻一直推脫責(zé)任不予理睬，為了推卸責(zé)任被申請(qǐng)人竟然對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的事實(shí)不予認(rèn)可，而且在208月后就不再向申請(qǐng)人支付工資，其行為直接導(dǎo)致申請(qǐng)人在工傷休養(yǎng)期間生活難以維持，申請(qǐng)人為了維護(hù)自身的合法權(quán)益在法定的期限內(nèi)依法向北京市**區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，貴委在受理后依法查清相關(guān)事實(shí)，并且于2月17日作出了京豐勞仲[]第07**號(hào)《裁決書》，依法確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人在203月10日至1月25日存在勞動(dòng)關(guān)系。

因此，申請(qǐng)人依法向勞動(dòng)部門申請(qǐng)工傷鑒定，北京市豐

臺(tái)區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于206月27日依法作出了勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)結(jié)論，確定申請(qǐng)人的工傷為七級(jí)。但是，申請(qǐng)人在向被申請(qǐng)人依法索要合法賠償時(shí)，被申請(qǐng)人總是采取種種理由進(jìn)行推脫，被申請(qǐng)人的不負(fù)責(zé)任行為嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人合法權(quán)益。

綜上，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會(huì)的支持。

此致

北京市**區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

工傷賠償仲裁申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人：王xx，男，漢族，xx年4月27日生，住xx省睢縣蓼堤鎮(zhèn)蓼南村453號(hào)，身份證號(hào)碼411xxxxxxxxxxxxxx59;聯(lián)系電話：1xxxxxxxxx89。

被申請(qǐng)人：xx某某工程有限公司，住所地xx市下城區(qū)**路**號(hào)，法定代表人***，職務(wù)經(jīng)理。

申請(qǐng)請(qǐng)求：

1，請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

2，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)8523元;

3，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)貼1455元;

4，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)10476元;

5，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停薪留工期間工資38400元;

6，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;

7，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;

8，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;

9，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)鑒定費(fèi)300元;

10，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)交20xx年5月申請(qǐng)人進(jìn)入單位后至20xx年9月6日的`社會(huì)保險(xiǎn)。

以上合計(jì)為：137458元。

事實(shí)和理由：20xx年5月左右申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請(qǐng)人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過(guò)銀行卡發(fā)放、部分是通過(guò)現(xiàn)金)。20xx年8月12日申請(qǐng)人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往xx市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對(duì)骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，20xx年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20xx年7月9日再次入院對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請(qǐng)人支付了申請(qǐng)人的部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在20xx年8月27日被認(rèn)定為八級(jí)工傷。申請(qǐng)人于20xx年9月6日依法和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。

申請(qǐng)人在受傷后，多次要求單位落實(shí)申請(qǐng)人工傷待遇等，但是被申請(qǐng)人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，對(duì)申請(qǐng)人其他要求未能達(dá)成一致。申請(qǐng)人現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會(huì)提出申請(qǐng)，并判裁如所請(qǐng)。

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

日期：