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申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇一

請(qǐng)求因__________區(qū)人民法院(以下簡(jiǎn)稱法院)違法造成被查封的財(cái)產(chǎn)滅失，侵犯公民的財(cái)產(chǎn)權(quán)造成損害，賠償請(qǐng)求人損失____________元。

___________________________________

賠償請(qǐng)求人：___________________

________年____月____日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。

事實(shí)和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述，懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計(jì)_________________元。

此致

申請(qǐng)人：_________________

_________年_____月_____日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇三

聯(lián)系電話：_________________

_______________年_____月__________日

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

申請(qǐng)人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔(dān)任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時(shí)間，因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1、

2、

3、

等證明材料共_____份__________頁(yè)

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇四

刑事附帶民事原告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號(hào)碼：________________。

被告：_______________，性別：________，因涉嫌________罪被羈押________看守所。

刑事附帶民事被告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號(hào)碼：________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)

請(qǐng)求人民法院：

一、依法以________罪追究被告人________的'刑事責(zé)任，并從重處罰。

二、依法判令被告人________和刑事附帶民事被告________，共同賠償原告經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)_______________元。

事實(shí)與理由

一、起訴書“經(jīng)審查查明”的事實(shí)，以及原告方對(duì)事實(shí)和定性的意見。

二、被告犯罪行為造成的經(jīng)濟(jì)損失，以及相關(guān)證據(jù)。

綜上事實(shí)和理由，根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，特此起訴，請(qǐng)依法審理，維護(hù)原告方的合法權(quán)益。

此致

_______________人民法院

具狀人：____________

________年________月________日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇五

法定代表人：____________________

職務(wù)：_________________董事長(zhǎng)

電話：_________________________________

郵編：_____________________

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：

申請(qǐng)人王____訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號(hào)民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計(jì)______萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市____區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：_________________

________年____月____日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇六

xx區(qū)舊改拆遷辦公室：

xxxx有限公司于20xx年注冊(cè)成立，公司地點(diǎn)位于xxxx，公司主要經(jīng)營(yíng)廢品收購(gòu)，公司場(chǎng)地于20xx年與xxx一隊(duì)租用，面積8畝，公司經(jīng)營(yíng)了五年，解決了二十二個(gè)農(nóng)民就業(yè)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。公司場(chǎng)地現(xiàn)里尚存槽鋼、鐵管、角鐵等約200噸，廢鐵約500噸。

我們公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地屬于xxx片區(qū)舊改范圍內(nèi)，屬被拆遷單位，我們單位對(duì)拆遷完全同意，堅(jiān)決支持，只要求拆遷辦對(duì)公司被拆遷的各項(xiàng)補(bǔ)償要符合事實(shí)，合情合理地補(bǔ)償，以免造成我公司的太大損失就行了。具體的'要求如下：

一、我公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地8畝，原來(lái)是一塊低娃地，后來(lái)我們填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。

二、在場(chǎng)地內(nèi)建設(shè)配套設(shè)施：打口徑井一個(gè)，花了10000.00元；裝電入戶花了4000.00元；購(gòu)買三相電線300米花了9000.00元；種樹8棵，現(xiàn)值800.00元；共23800.00元。

三、現(xiàn)公司場(chǎng)地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷，裝車費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)每噸共需200.00元，共需140000.00元。

四、我們公司經(jīng)營(yíng)有效期還有七年，現(xiàn)公司場(chǎng)地被拆遷后，我們還要找地租用經(jīng)營(yíng)，估計(jì)要用6個(gè)月的時(shí)間才能找到地，在找地期間，公司22名合同工每人每月要發(fā)放生活費(fèi)1000.00元，6個(gè)月共要發(fā)放生活費(fèi)132000.00元。

五、公司磚鐵結(jié)構(gòu)房58.74平方，按評(píng)估價(jià)每平方350.00元，計(jì)20559.00元，簡(jiǎn)易房100.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方150.00元，計(jì)15102.00元；圍墻123.98平方，按評(píng)估價(jià)每平方120.00元，計(jì)14878.00元；鐵門1個(gè)13.68平方，按評(píng)估價(jià)每平方50.00元，計(jì)684.00元。公司房產(chǎn)評(píng)估價(jià)共計(jì)51223.00元。

以上五項(xiàng)被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續(xù)保持正常營(yíng)業(yè)，特申請(qǐng)貴辦派人深入調(diào)查核實(shí)、評(píng)估，給我們合情合理地補(bǔ)償，懇請(qǐng)審批！

特此申請(qǐng)！

xxxx有限公司

xx年x月xx日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人：______________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

請(qǐng)求事項(xiàng)：

依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷。

事實(shí)及理由：

于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過(guò)程中,因_________________導(dǎo)致___________________，造成申請(qǐng)人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請(qǐng)人在工作時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人：______________

_____________年__________月__________日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請(qǐng)人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx

委托代理人:有無(wú)都可

請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xxxxx的受傷為工傷.

事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過(guò)程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請(qǐng)人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.

此致

xxxxxx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷具體賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)

(一)醫(yī)療費(fèi)

1、要求：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第3款。

3、備注：用人單位沒有參加工傷保險(xiǎn)的，不是必須到簽有服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

(二)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)

1、標(biāo)準(zhǔn)：具體標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定

2、要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第4款。

(三)康復(fù)治療費(fèi)

1、標(biāo)準(zhǔn)：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第30條第6款。

3、備注：依地方規(guī)定，康復(fù)治療需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)定。

(四)輔助器具費(fèi)

1、標(biāo)準(zhǔn)：各省、直轄市工傷輔助器具限額標(biāo)準(zhǔn)。

2、要求：因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第32條。

(五)停工留薪

1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付.

2、要求：停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月;傷情嚴(yán)重或者情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第33條。

4、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規(guī)定。

(六)護(hù)理費(fèi)

1、標(biāo)準(zhǔn)：(1)停工留薪期內(nèi)需要護(hù)理的，由所在單位負(fù)責(zé)。

2、要求：生活護(hù)理費(fèi)需經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，工傷職工按月享受。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第33條第3款、第34條。

(七)傷殘補(bǔ)助金

一級(jí)至四級(jí)傷殘待遇

2、要求：保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位。工傷職工達(dá)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)待遇低于傷殘津貼的`，補(bǔ)足差額。用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第35條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算。

五級(jí)、六級(jí)傷殘待遇

1、標(biāo)準(zhǔn)：享受一次性傷殘補(bǔ)助金：五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資;保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當(dāng)工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級(jí)傷殘為本人工資的70%，六級(jí)傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應(yīng)繳納的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

2、要求：傷殘津貼實(shí)際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足差額。經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位分別以其解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第36條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算。

七級(jí)至十級(jí)傷殘待遇

2、要求：勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。

3、法律依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》第37條。

4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費(fèi)工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計(jì)算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計(jì)算。

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇九

申請(qǐng)人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現(xiàn)在居住地，聯(lián)系方式。身份證號(hào)碼：

被申請(qǐng)人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現(xiàn)在居住地，聯(lián)系方式。身份證號(hào)碼：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

一、申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行（20xx）x民初字第xx號(hào)民事判決書所確交的被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxx元。

二、費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由：

xx年申請(qǐng)人起訴被申請(qǐng)人，xx市人民法院（xx）x民初字第xx號(hào)判決書判決被申請(qǐng)人還款xxx元，被申請(qǐng)人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

申請(qǐng)人：

20xx年x月x日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇十

西安工傷怎么賠償?西安工傷賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么?西安工傷賠償辦理流程是怎么樣的?西安工傷賠償在哪里辦理?請(qǐng)看本文詳細(xì)了解。

醫(yī)療賠償標(biāo)準(zhǔn)

一、停工留薪

1、標(biāo)準(zhǔn)：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

二、護(hù)理費(fèi)

2、要求：生活護(hù)理費(fèi)需經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，工傷職工按月享受。

傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)

西安工傷傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)按照一到十級(jí)各有不同

死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)

1、喪葬補(bǔ)助金

2、供養(yǎng)親屬撫恤金

(1)按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。

(2)配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加10%。

(3)核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。

辦理流程

1、申請(qǐng)工傷認(rèn)定

2、經(jīng)過(guò)治療期后進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定

3、勞動(dòng)保障行政部門作出工傷認(rèn)定決定

4、用人單位于每月15日前按照待遇支付項(xiàng)目攜帶相關(guān)材料進(jìn)行工傷保險(xiǎn)待遇的申請(qǐng)，

5、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具《工傷參保人員醫(yī)療資料收據(jù)》作為領(lǐng)取待遇的憑證。

溫馨提示：如果有糾紛可以提起勞動(dòng)仲裁

辦理地點(diǎn)

陜西省社會(huì)保障局

地址：西安市建設(shè)東路1號(hào)/

電話：029―85513737

西安市工傷(生育)保險(xiǎn)基金管理中心

地址：西安市高新開發(fā)區(qū)工商銀行9層

電話：029―85752123

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：***：

被申請(qǐng)人：

地址：***：

法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長(zhǎng)***：

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

20xx年10月日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日，申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月日，申請(qǐng)人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請(qǐng)人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為：

一、20xx年10月日，申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái)，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大***直徑超過(guò)3cm***，被申請(qǐng)人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī)，未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無(wú)客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

二、20xx年10月日，申請(qǐng)人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三、術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)，在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請(qǐng)人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請(qǐng)人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請(qǐng)人人身?yè)p害，病情惡化***雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。***因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

申請(qǐng)人：xxx

日期：xx年xx月xx日

申請(qǐng)國(guó)家賠償申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級(jí)護(hù)理，病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下，對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理，也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后，其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說(shuō)是“肺血栓”，過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法，讓人難以理解，使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：

日期：

醫(yī)療賠償強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書