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申請國家賠償申請書篇一
賠償義務(wù)機關(guān)：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請求：_________________
事實與理由：_________________
此致
________________人民法院
附：_________________
年月日
注：_________________
1.本申請書樣式供賠償請求人向作為賠償義務(wù)機關(guān)的人民法院申請國家賠償時用，用a4紙打印或書寫;有電子文本的，在申請時一并提供;
2.賠償申請人欄，要寫明姓名、性別、有效身份證件號碼、民族、工作單位、職務(wù)、住址、送達地址、聯(lián)系電話等信息。賠償請求人是法人或其他組織的的，要寫明其名稱、住所地及法定代表人或負責人的姓名、職務(wù)、聯(lián)系電話等信息。賠償請求人有委托代理人的，應(yīng)寫明其姓名、性別、工作單位、職務(wù)、住址、聯(lián)系電話等信息;
3.賠償義務(wù)機關(guān)欄，要寫明義務(wù)機關(guān)的名稱、住所地，法定代表人姓名、職務(wù)等信息;
4.案由和賠償?shù)木唧w請求欄,要寫明申請國家賠償?shù)陌赣伞①r償?shù)木唧w要求;
5.事實與理由欄，要寫明人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等;
6.附件欄，有關(guān)法律文書及證明材料目錄，根據(jù)具體情況分別列項標注，附件目錄應(yīng)與提交的有關(guān)法律文書及證明材料相符。
國家賠償申請書
(向人民法院賠償委員會申請國家賠償用)
賠償義務(wù)機關(guān)：_________________
法定代表人：_________________
復(fù)議機關(guān)：_________________
法定代表人：_________________
案由和賠償?shù)木唧w請求：_________________
事實與理由：
此致
________________人民法院賠償委員會
附：_________________
賠償請求人：
______年______月______日
申請國家賠償申請書篇二
申請人：______________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
_____________年__________月__________日
申請人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被申請人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)
此致
_____________仲裁委員會
申請國家賠償申請書篇三
申請人：_________________
申請事項：
申請理由：
此致
_________________(被申請的機關(guān)名稱)
申請人：_____________
申請日期：_____________年___________月___________日
附：_________________1、物證_________________份
2、書證_________________份
3、證人證言_______________份
4、證人姓名、工作單位、住址
申請國家賠償申請書篇四
賠償請求人：______________，性別_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，現(xiàn)住________________，電話：_____________。
賠償義務(wù)機關(guān)：__________________法定代表人：_________________職務(wù)_____________
請求事項：_________________
詳細列舉賠償項目，此處略。
事實根據(jù)和理由：_________________
詳細實事求是描述，略
此致
______________人民法院
賠償請求人：_______________
____________年__________月__________日
申請國家賠償申請書篇五
賠償請求人：_________________……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
賠償義務(wù)機關(guān)：_________________……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_________________……（寫明姓名、職務(wù)）。
復(fù)議機關(guān)：_________________……（寫明名稱、住所地）。
法定代表人：_________________……（寫明姓名、職務(wù)）。
_______________（賠償請求人姓名或名稱）因……（申請國家賠償?shù)陌赣桑?，申請_______________（賠償義務(wù)機關(guān)名稱）……（申請國家賠償?shù)木唧w要求）。
……（事實與理由：_________________主要是認為賠償義務(wù)機關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù)；已經(jīng)向賠償義務(wù)機關(guān)申請國家賠償、向復(fù)議機關(guān)申請復(fù)議，認為賠償義務(wù)機關(guān)、復(fù)議機關(guān)作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據(jù)；根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當獲得國家賠償?shù)睦碛桑?/p>
……（證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址）。
此致
_______________人民法院賠償委員會
申請國家賠償申請書篇六
賠償申請人：______________，性別____________，__________年______月______日出生，______族，______文化，__________市人，住______________________________
賠償義務(wù)機關(guān)：_________區(qū)人民法院
請求事項：
1、賠償精神撫慰金________萬元
2、賠償身體殘害治療補助費________萬元
3、賠償申請人治療精神疾患，改換環(huán)境，安家費________萬元
4、賠償申請人工資補差________萬元
5、賠償申請人補發(fā)工資______年及歧視性福利待遇________萬元
6、賠償申請人申訴期間的醫(yī)藥費及歧視性費用________萬元
7、向申請人發(fā)還_________年多沒收的原止____________祖產(chǎn)簡單房二間(共____________平方丈)或按照現(xiàn)有房間價值賠償。
8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元
事實和理由：
_____年_____月_____日，__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區(qū)紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執(zhí)行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收(__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣__________________廠同意延長_______刑期半年)申請人_______不服，不懈地申訴。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____年_____月_____日
申請國家賠償申請書篇七
復(fù)議申請人(賠償請求人)：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被復(fù)議申請人(賠償義務(wù)機關(guān))：_________________區(qū)人民檢察院，法定代表人___________，職務(wù)檢察長。
_____年_____月_____日,復(fù)議申請人向_________市_________區(qū)人民檢察院提出國家賠償申請，_________市_________區(qū)人民檢察院在規(guī)定期限內(nèi)，沒有按期作出是否賠償?shù)臎Q定。復(fù)議申請人不服，現(xiàn)依法提出復(fù)議。
請求事項：
1、責令被復(fù)議申請人在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)為復(fù)議申請人消除影響，賠禮道歉，恢復(fù)名譽;
2、責令被復(fù)議申請人退還復(fù)議申請人違法劃扣的個人財產(chǎn)___________元以及利息。
事實與理由：
_____年_____月至_____月，被復(fù)議申請人在偵辦韓某某案件時，以復(fù)議申請人涉嫌詐騙為由進行立案偵查，后將復(fù)議申請人移送到某某市公安局某某分局。_____月_____日，被復(fù)議申請人將復(fù)議申請人的_____余萬現(xiàn)金劃走。劃走的款項中，包含了復(fù)議申請人合法的個人財產(chǎn)，至今還有__________元沒有退還。復(fù)議申請人多年來，多次到包括被復(fù)議申請人在內(nèi)的有關(guān)部門一再反映，但被復(fù)議申請人一直拒不退還。
復(fù)議申請人認為，被復(fù)議申請人違法辦案，給復(fù)議申請人造成了嚴重的損失。為維護自己合法權(quán)益，復(fù)議申請人于_____年_____月_____日提起賠償請求，但被復(fù)議申請人沒有按照規(guī)定期限做出決定。復(fù)議申請人特提起復(fù)議，望予以支持。
此致
_________人民檢察院
復(fù)議申請人：_________________
_____年_____月_____日
申請國家賠償申請書篇八
關(guān)于法院申請國家賠償?shù)姆侗?，可參照如下?/p>
國家賠償申請書
(向人民法院申請國家賠償用)
賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務(wù)機關(guān)：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務(wù))。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償?shù)木唧w要求)。
……(事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù)，申請國家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。
此致
_______________人民法院
附：_________________……(有關(guān)法律文書及證明材料目錄)
賠償請求人_______________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
申請國家賠償申請書篇九
賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
賠償義務(wù)機關(guān)：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務(wù))。
復(fù)議機關(guān)：_________________……(寫明名稱、住所地)。
法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務(wù))。
_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償?shù)陌赣?，申請_______________(賠償義務(wù)機關(guān)名稱)……(申請國家賠償?shù)木唧w要求)。
……(事實與理由：_________________向法院申請國家賠償主要是認為賠償義務(wù)機關(guān)及其工作人員侵權(quán)造成賠償請求人合法權(quán)益損害的事實和根據(jù);已經(jīng)向賠償義務(wù)機關(guān)申請國家賠償、向復(fù)議機關(guān)申請復(fù)議，認為賠償義務(wù)機關(guān)、復(fù)議機關(guān)作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據(jù);根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定應(yīng)當獲得國家賠償?shù)睦碛?。
……(證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址)。
此致
_______________人民法院賠償委員會
___ 年 ___ 月 ___ 日
申請國家賠償申請書篇十
事賠償?shù)囊?guī)定是申請人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日生，_____省_____縣人，現(xiàn)住_______________。身份證號碼：______________
被申請人：______________，男，_____年_____月_____日生，_____省_____縣人，現(xiàn)住_______________身份證號碼：______________
申請事項：
一、申請強制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。
二、費用由被申請人承擔。
事實與理由：
__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現(xiàn)判決已生效，申請強制執(zhí)行。
申請人：_________________
_______________年_____月_____日
申請國家賠償申請書篇十一
賠償請求人：______________，，，族，現(xiàn)住_______________，電話：______________。
賠償義務(wù)機關(guān)：______________法定代表人：_________________職務(wù)_______________
請求事項：_________________
事實根據(jù)和理由
此致_______________
賠償請求人：______________
_______年_____月_____日
申請國家賠償應(yīng)當遞交申請書，申請書應(yīng)當載明下列事項：
(一)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù);
(二)具體的要求、事實根據(jù)和理由;
(三)申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書;也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機關(guān)記入筆錄。
相關(guān)知識：國家賠償申請書包括哪些內(nèi)容
根據(jù)《國家賠償書》第12條專門規(guī)定：要求賠償應(yīng)當遞交申請書，申請書應(yīng)載明下列事項：
⑴受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù);
⑵具體的要求、事實根據(jù)和理由;
⑶申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代寫;也可以口頭申請，由賠償義務(wù)機關(guān)記入筆錄。
所謂“具體的要求、事實根據(jù)和理由”是指請求賠償?shù)姆绞胶徒疱X賠償還是恢復(fù)原狀。
如果要求金錢賠償，應(yīng)寫明具體的賠償數(shù)額;如果要求恢復(fù)原狀，應(yīng)寫明恢復(fù)原狀的內(nèi)容和程度。此外，如果造成名譽權(quán)的損害，還可以要求在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi)，為受害人消除影響、恢復(fù)名譽、賠禮道歉。事實根據(jù)主要是指有關(guān)損害事實客觀存在的根據(jù)，包括所證明損害的程度和范圍的根據(jù)，有關(guān)損害事實系致害機關(guān)及其工作人員職權(quán)行為造成的根據(jù)，等等。這里的理由主要是請求賠償機關(guān)應(yīng)當承擔賠償責任的各種法律上和事實上的理由。
對于那些書寫申請書確有困難，又難以找到代書人擬寫申請書的，可以口頭申請，由賠償義務(wù)機關(guān)的接待人員記錄其口頭申請的內(nèi)容。賠償義務(wù)機關(guān)在作筆錄時，應(yīng)當準確反映申請人的意見和要求，主動問清有關(guān)事實和理由，筆錄內(nèi)容應(yīng)當向申請人宣讀，如有錯誤，申請人有權(quán)要求修改，如有不足可以補充。然后由申請人簽字。
最后申請書應(yīng)載明申請的年、月、日。申請書的時間應(yīng)當是提出申請的時間，而不是擬寫時的時間，以便計算法定期間的起算日。
上述是申請國家賠償案的相關(guān)規(guī)定
